«Скоро не будет ни денег, ни вариантов, осталась примерно пара лет до конца текущей системы»
Пандемия стала той лакмусовой бумажкой, которая ярко продемонстрировала, к чему привела проводимые в последние годы реформа системы здравоохранения. Ее оптимизировали настолько, что в стране возникла нехватка больниц, квалифицированные кадры начали массово покидать госсектор, а то и страну. Профессия врача стала непрестижной, а пациента все чаще принуждают заплатить даже за самую примитивную медпомощь.
Кто виноват и что делать? Реально ли вернуться на исходные позиции и нужно ли это?
В конце года Всероссийский союз страховщиков (ВСС) подвел некоторые печальные итоги: оказалось, в период с января 2021 года по октябрь, количество жалоб в страховые медорганизации (СМО), которые обеспечивают полисы ОМС, удвоилось.
За этот период СМО провели более 24 миллионов экспертиз и выявили 3,5 миллионов нарушений. Большинство нарушений связаны с тем, что не соблюдались стандарты оказания медпомощи или клинические рекомендации по лечению; оказание помощи заканчивали преждевременно; сроки оказания медпомощи не соблюдались. По данным сопредседателя Всероссийского союза пациентов Яна Власова, уровень удовлетворенности российскими пациентами оказанной им медпомощью оказался на уровне 24,6%, что показал проведенный в 47 регионах страны опрос.
По данным исследования Центра политики в сфере здравоохранения ВШЭ, в этом году 44% граждан заявили о случаях недовольства результатами медицинской помощи, что на 10% выше показателей прошлого года. Главная претензия пациентов – «безразличное, формальное, грубое отношение врачей». На втором месте — долгое ожидание очереди в поликлинике (43%), на третьем – трудности с записью на прием (42%).
Более половины из 6 тысяч медработников, опрошенных в 2021 году НИУ ВШЭ, охарактеризовали состояние отечественного здравоохранения, как критическое. Этот показатель вырос более чем в 2 раза по сравнению с данными 2018 года, когда аналогичного мнения придерживались 24% сотрудников сферы здравоохранения. При этом среди врачей усилилось профессиональное выгорание. «Это становится причиной усиления кадрового дефицита в медицинских организациях – врачи уходят», – говорит директор Центра политики в сфере здравоохранения Высшей школы экономики Сергей Шишкин. В 49 регионах количество участковых терапевтов в 2020 году уменьшилось.
К таким результатам привела, конечно, не только пандемия, которая внесла разлад в систему оказания медицинской помощи во всем мире, но и наша российская специфика: пациенты все меньше ощущают, что могут рассчитывать на качественную и доступную медицинскую помощь, а врачи — что завтра их не поколотят пациенты или они не окажутся под статьей. Но главное — все это стало следствием реформ и оптимизации, которые были проведены в стране в последние годы. И теперь основная проблема — нивелировать их последствия и восстановить утраченное.
Какая система оказания медпомощи может оказаться наиболее удачной? «МК» дал высказаться на эту тему врачам, медработникам и другим экспертам отрасли. Для этого мы провели опрос как лично, так и в социальных сетях (некоторые медики решили остаться анонимными).
Вот вам и реформы
Как считает глава всероссийской Лиги пациентов пациентов Александр Саверский, реформа системы здравоохранения стартовала неправильно: «Помню, в 2018 году одна чиновница из социального блока правительства заявила в интервью: мы хотели, как на Западе, чтобы коек было мало, а главным стало амбулаторное звено, и продолжим двигаться в этом направлении.
Но начали совсем не с того конца: сперва нужно было развить амбулаторный блок, а уже потом сокращать койки. Неумелые действия по оптимизации привели к тому, что у нас вырос частный сектор, и продолжает расти. Мы убили бесплатную медицину.
Меня в свое время поразили данные Росстата от 2019 года: 34% нуждающиеся в медицинской помощи не обращались за ней. По разным причинам: люди называли ее недоступной, некачественной, дорогой. Это же катастрофа! И 55% населения уже в 2016 году не доверяли врачам (в 2014 таких было 35%) — это данные ВЦИОМ. Сейчас вот начали усиливать первичное звено — то, что надо было делать двадцать лет назад. И тогда бы койки сами отвалилась».
«Реформа была вынужденной, — считает доктор Алексей М. — Ее начали с сокращения коечного фонда (который был выше в 4 раза, чем в цивилизованных странах). Поэтому самые квалифицированные врачи из стационаров ушли в платную медицину. Частные клиники в то время создавались организаторами здравоохранения, которым стало тесно в новых обстоятельствах. За ними специалисты и пошли. Отсюда такие невосполнимые потери. Потом все посыпалась. Стали латать — оптимизировать медицину. Вот вам и реформы».
Как рассказал обозревателю «МК» известный детский врач, общественный деятель, глава Нацмедпалаты Леонид Рошаль, оптимизация здравоохранения привела к чудовищным последствиям: «Главное ее «достижение» – резкое сокращение коечного фонда и кадрового состава. Я вам только один пример приведу, данные из Архангельской области — в Северодвинской городской больнице СМП № 2 не хватает шестерых участковых терапевтов, четырех рентгенологов, четырех травматологов, трех врачей приемного отделения, десяти врачей общей практики, десяти хирургов, четырнадцати анестезиологов-реаниматологов. Можно считать такую ситуацию нормальной?
Зато можно «красиво» отчитаться о средних цифрах заработной платы, так как дефицит кадров позволяет врачам немного больше заработать. Это порочная практика. Но ведь мы ощущаем и «качественный» голод. У нас огромные проблемы в подготовке молодых специалистов. Немало выпускников медицинских вузов получают неудовлетворительную оценку работы в практическом здравоохранении. Доволен ли я лично проведёнными реформами здравоохранения? Больше нет, чем да».
ОМС преткновения
По мнению экспертов ВСС, сегодня страховые компании по сути выполняют роль проводников денег от Федерального фонда ОМС в больницы и поликлиники, но при этом принцип «деньги идут за пациентом» совершенно не соблюдается. В идеале СМО должны аккумулировать выделяемые средства и перераспределять их в зависимости от того, где больше поток пациентов, и больше денег должны получать те медучреждения, которые используют их эффективнее всего. Это называется «риск-ориентированным подходом». Эксперты НИУ ВШЭ еще два года назад предлагали провести на эту тему «пилот» в паре регионов, но пока дело не двинулось.
Тем временем, лидер профсоюза медработников «Действие» Андрей Коновал видит в риск-ориентированной модели серьезные изъяны: «Предполагается, что в риск-ориентированной модели «страховщики оставляют на своих счетах часть средств из фондов ОМС в виде резервов и несут страховые риски вместе с государством». То есть частники берут и оставляют себе государственные деньги, которые собираются в ОМС усилиями налоговой службы, а вовсе не усилиями частных страховщиков, и это называется тоже нести риски? Это паразитизм на государственных ресурсах.
В рамках пилотного проекта предполагается, что страховые компании будут аккумулировать выделяемые средства и перераспределять их в зависимости от того, где больше поток пациентов, «чтобы деньги получали те медицинские организации, которые наиболее востребованы». То есть вы хотите окончательно загнобить более слабые медицинские учреждения, в которых поток пациентов меньше? Вы так себе понимаете задачи реформы здравоохранения?»
Александр Саверский считает, что в системе финансирования медицины не должно быть стимулов для врачей и медучреждений: «Оплата за услуги по тарифам стимулирует оказание дорогой помощи (например, тариф по COVID-19 увеличивают порой в 18 раз). Врачу выгодно вместо аппендицита написать «гнойный перитонит» — тариф сразу вырастет в несколько раз.
Система, которая стоит на таких принципах, обречена, из нее нужно убрать все лишнее. Врачу нужно платить за труд, невзирая на показатели. Как только появятся показатели («тяжесть заболевания», «излечение», «качество услуги»), система начнет это продавать на бумаге. Сегодня весь мир потихоньку движется к советской модели медицины, разные страны переходят от страховой к бюджетной (хотя это тоже вид страховой) системе финансирования. И это разумно».
А вот у врачей — иное мнение. Как ответил в ходе опроса в соцсетях доктор Николай И. из Казани, «нужна прямая материальная зависимость от количества и качества работы врача. Тогда он будет заботиться и о каждом пациенте, и профессионально расти». Доктор Рита И. считает, что начать надо с того, чтобы определить достойную зарплату врача, сравнимую с зарплатами депутатов: «Тогда не будет смысла врачам уходить в частный сектор. А сегодня в регионах — дикий дисбаланс. Врачей по ОМС — дефицит, зато в частных клиниках (их 5 на 100 000 населения) любых врачей сколько хочешь».
«Думаю, нам нужно свергнуть систему ОМС и вернуться в систему прямого одноканального финансирования. Но вот возможно ли это? Сильно сомневаюсь», — считает доктор Вячеслав Г.
«К сожалению, принято связывать все проблемы здравоохранения с работой системы ОМС, — говорит член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. — Но надо четко понимать, что ОМС – это в первую очередь система финансирования. Сколько в стране есть денег на здравоохранение, так медпомощь и финансируется. Система ОМС не решает проблемы дефицита кадров, не обеспечивает уровень квалификации врачей, не организует процессы лечения в конкретных медорганизациях.
Менять систему на бюджетное финансирование нецелесообразно. Во-первых, это очередная реформа, которая приведет к перераспределению доходов и негативным последствиям из-за неравенства регионов. Во-вторых, мы потеряем лучшее, что есть сейчас.
В бюджетной модели государство само и финансирует, и лечит, в ОМС оно — заказчик. В системе ОМС есть независимый, вневедомственный контроль качества медицинской помощи, и оплате подлежит только та помощь, которая соответствует определённым критериям качества. Многим, конечно, это не нравится. Сформирована система защиты и восстановления прав пациента, и это главное. Пациента не только консультируют по всем вопросам, но и решают трудности в ходе получения медпомощи.
Более того, страховщики бесплатно помогают пациенту в досудебном порядке урегулировать конфликты с медицинской организацией, а также защищают его интересы в судах. Пациент не остается один на один со своими проблемами.
По данным ВСС, только за первое полугодие текущего года количество обращений в страховые медицинские организации превысило 3 миллиона, 98% обращений в колл-центры заканчиваются быстрым решением проблемы. А кому мог доверять пациент в бюджетной системе, к кому он мог обратиться? Я полагаю, что стратегическая цель развития нашего здравоохранения должна быть связана все-таки с окончательным встраиванием классических страховых принципов в существующую модель ОМС, а не с отказом от нее».
Варианты развития умирают
Некоторые медики считают единственным путем восстановления здравоохранения возврат к советской системе. «Это самая успешная, социально совершенная форма здравоохранения. Несмотря на финансирование по остаточному принципу, невозможность индивидуального планирования, культура диагностики и лечения советской медицины всегда держалась на высоком уровне благодаря именно профессиональной организации и централизованному управлению», — считает доктор Юрий К.
«К сожалению, всё убито, — вздыхает доктор Светлана В. — Что взять с мертвого организма? Теоретически его могли бы возродить, но не будут, сегодня выгоднее хищническая и не всегда грамотная частная «медицина».
Мне 45. Пока я и мои коллеги-ровесники и постарше работоспособны — мы не дадим ушатать в ноль медицинскую помощь людям. Мы воспитаны работать на совесть. Если каждого из нас не уничтожат физически — мы ежедневно будем продолжать лечить. К любой нормативной ереси мы адаптируемся. И пусть «оптимизаторы» бьются в нескончаемой истерике, они убили систему. Но они не смогут запретить нам лечить и реабилитировать. Медицинскую часть геноцида мы не допустим, как бы тяжело ни было сейчас. И молодых коллег мы тоже воспитываем правильно. Сегодня как никогда «кадры решают всё»
И все же большинство опрошенных нами специалистов вспоминают советскую систему с содроганием. «Патерналистские подходы в медицине, как в СССР, сейчас не пройдут массово. Думаю, что возврат к той системе невозможен: это и бешено затратно, и непопулярно, и нет политических сил и воли, и еще приведёт к изоляции медицинского сообщества от международного», — считает доктор Галина Р. «Советская система здравоохранения выстроена на другой экономической и социально-политической основе, — добавляет доктор Сергей С. — Кроме того, её и реформировать взялись именно потому, что она перестала отвечать реалиям конца 80-х годов прошлого века».
Эксперт Высшей школы экономики Михаил Плисс настроен пессимистически: «Невозможно и не нужно возвращать дореформенные времена. Есть много сценариев развития, но во всех кто-то на какое-то время проигрывает — либо пациенты, либо врачи, либо чиновники, либо силовики, контролирующие поставки. Проигрывать никому не хочется, поэтому никто ничего не хочет менять, но денег становится все меньше и меньше, платежеспособность населения снижается седьмой год подряд, и варианты развития потихоньку умирают, так как для любых изменений нужны деньги. Скоро их не будет — ни денег, ни вариантов, осталась примерно пара лет до конца текущей системы».
Что делать?
«Реформу медицины надо начинать с системы подготовки будущих врачей в медвузах, — уверена доктор Валентина Л. — А сегодня в этом вопросе много теории, но очень мало практики. Главное в обучении будущих врачей — научить их применению полученных знаний в практической деятельности. То есть анализировать данные о больном, читать рентгенограммы, ЭКГ и т.д. Они должны больше времени общаться с больными (проводить опрос, обследование, ведение истории болезни) — всего этого сейчас крайне мало. Нужно вернуть интернатуру и сократить прием платников в вузы. Сегодня в стране расплодились коммерческие клиники, где нередко назначают лишние обследования, но профессионализм вызывает большие вопросы».
Заслуженный врач РФ, к.м.н., хирург-травматолог Анатолий Пушков предлагает принять доктрину политики в области здравоохранения, которая должна быть напрямую связана с безопасностью государства и его населения. Он рассказывает, что в 1942 году в стране была придумана военно-медицинская доктрина, направленная на сохранение и укрепление здоровья личного состава, спасение жизней, быстрейшее излечение и восстановление боеспособности раненых и больных.
«Именно эта доктрина поспособствовала возвращению в строй 72,3% раненых и 90,6% больных воинов. В общей сложности это около 18 миллионов человек! После чего руководство страны, при создании послевоенной системы здравоохранения приняли абсолютно правильное решение. За основу была взята бесплатность и этапность оказания медицинской помощи.
Сначала доврачебная (ФАП), затем первая врачебная (участковая больница и далее ЦРБ), квалифицированная медпомощь с элементами специализированной. На вершине — федеральные клиники мединститутов, научно-исследовательские институты…
Кроме того, были созданы службы неотложной помощи и городские станции экстренной медицинской скорой помощи; многопрофильные больницы, сети диспансеров для больных с социально опасными заболеваниями, реабилитационные центры, санатории. Была создана вылетавшая во все районы Всесоюзная служба санавиации для оказания экстренной помощи при спасении жизни больных. Именно эта система здравоохранения была признана ВОЗ в 1978 году одной из лучших в мире», — говорит Анатолий Пушков.
Сейчас же, убежден эксперт, начинать все изменения надо только после формирования и принятия общей концепции организации здравоохранения, признания ее высокорентабельной отраслью индустрии, напрямую влияющей на безопасность государства: «Решать частные вопросы нужно, начиная с главного: с подготовки кадров, врачей, медсестер, фельдшеров. И главное, с повышения требований к интеллектуальному и общеобразовательному уровню абитуриентов, которые идут в медицину. Постулат «кадры решают все» никто не отменял».
— Для изменения ситуации — главное, чтобы было желание, — считает Леонид Рошаль. — Без увеличения финансирования отрасли проблем не решить. Надо поднимать уровень финансирования хотя бы на 5% от ВВП. Нацмедпалата уже много лет говорит о том, что у нас нет четкой, выверенной государственной программы по ликвидации кадрового дефицита, что влечет за собой множество проблем. Такая программа должна быть.
И решение кадрового вопроса к 2030 году россиян не устраивает. Нужно рассмотреть эту тему всесторонне и ответить на ряд непростых вопросов. Увеличивать или не увеличивать набор в вузы? Дефицит каких именно специалистов необходимо ликвидировать в первую очередь? В какие сроки мы сможем проработать новые вопросы для допуска к профессии, вопросы системы приема в вузы, отчисления неуспевающих, аккредитации, непрерывного профессионального образования?
Нам не следует забывать о необходимости решения целой группы социальных вопросов, которые имеют решающее значение в закреплении молодых специалистов на селе и имеет важное значение в работе первичного звена.
